REGISTRATION FORM

	For appointments and enquiries +66 (0) 692 4433

REGISTRATION FORM (FOR NEW PATIENT) & HISTORY TAKING แบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ และการซักประวัติ


Registration	Registration Questionnaire	Success

Step 1	Step 2	Step 3

ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information

นาย / Mr. นาง / Mrs. น.ส. / Ms. อื่นๆ / Other

เพศ / Gender :

ชาย / Male หญิง / Female

ชื่อ / First name :

ชื่อกลาง / Middle Name :

นามสกุล / Surname :

วัน-เดือน-ปีเกิด / Date of Birth :

* 01/01/1990

เลขที่บัตรประชาชน / Identification Number :

อายุ / Age :

* ปี / Year

สัญชาติ / Nationality :

ศาสนา / Religion :

อีเมล์ / E-mail :

โทรศัพท์มือถือ / Mobile :

โทรศัพท์บ้าน / Home Phone :

ที่อยู่ตามบัตร ปชช. / Home Address :

ที่อยู่ปัจจุบัน / Present Address / Hotel :

โทรศัพท์ติดต่อ / Present Phone :

อาชีพ / Occupation :

ธุรกิจส่วนตัว / Business Owner	ข้าราชการ / Government Official
พนักงานบริษัท / Employee	นักศึกษา / Student
ประกอบวิชาชีพอิสระ / Self-Employed Professional
อื่นๆ(ระบุ) / Other

ระดับการศึกษา/Education :

ที่ทำงาน / Office Name :

เบิกค่ารักษาพยาบาล / Any Claims :

ได้ / Yes ไม่ได้ / No

ประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ บริษัท Health Insurance Company

ประวัติการแพ้ยา / Drug Allergy :	มี (ระบบุ) / Yes (Please specify)		ไม่มี / No
การแพ้อาหาร / Food Allergy :	มี (ระบบุ) / Yes (Please specify)		ไม่มี / No
โรคเลือด-เลือดออกผิดปกติ / Blood Disease or Bleeding Disorder : มี / Yes			ไม่มี / No
โรคหัวใจ / Heart Disease :	มี / Yes ไม่มี / No	โรคหัวใจรูมาติก / Rheumatic Heart Disease :	มี / Yes ไม่มี / No
โรคความดันโลหิตสูง / Hypertension :	มี / Yes ไม่มี / No	โรคปอด / Lung Disease :	มี / Yes ไม่มี / No
โรคไต / Renal Disease :	มี / Yes ไม่มี / No	โรคตับอักเสบ / Hepatitis :	มี / Yes ไม่มี / No
โรคเบาหวาน / Diabetes Mellitus :	มี / Yes ไม่มี / No	ตั้งครรภ์ / Pregnancy :	มี / Yes ไม่มี / No
โรคลมชัก /Convulsion :	มี / Yes ไม่มี / No	เป็นลม / Fainting :	มี / Yes ไม่มี / No

อื่นๆ / Other :

ยาที่ใช้ (ระบุ) / Present Medication (specify) :

ประสบการณ์การรักษาทางทันตกรรม / Past Dental Experience : มี / Yes ไม่มี / No

ได้รับยาชาเฉพาะที่ / Past Local Anesthesia Experience : มี / Yes ไม่มี / No

วัตถุประสงค์ / Objective : ปรึกษา / Consult ตรวจ / Check-Up ติดตามอาการ / Follow up อื่นๆ / Other

อาการเบื้องต้น / Chief Complaint : ต้องการพบแพทย์ท่านใด / Doctor Request :

บุคคลที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน / Person to Contact in case of Emegency

ชื่อ / Name : เกี่ยวข้องเป็น / Relationship : โทรศัพท์ / Phone No. :

ข้าพเจ้าได้อ่าน และรับทราบสิทธิในการรักษา จากเอกสารสิทธิและหน้าที่ของผู้ป่วยเป็นที่เรียบร้อย และเข้าใจในสิทธินั้นแล้ว

I have read , understand and consented to the Patient Rights & Responsibilities notice

Speciality Websites

Alliance & Partnering dentist hire service feedback Hotels Mini R paypal	partnering dentist hire service feedback minir paypal	Alliance & Partnering Dentist Hire Staff Careers Service Feedback Paying by Paypal