For appointments and enquiries

+66 (0) 692 4433

 
REGISTRATION FORM (FOR NEW PATIENT) & HISTORY TAKING
แบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ และการซักประวัติ
 


 
 
 
               Registration 
Registration Questionnaire      
                                               Success            
                 Step 1
Step 2         
                                                  Step 3
 
 

ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information

นาย / Mr. นาง / Mrs. น.ส. / Ms. อื่นๆ / Other
เพศ / Gender :
ชาย / Male หญิง / Female
 ชื่อ / First name :
*
ชื่อกลาง / Middle Name :
 นามสกุล / Surname :
*
วัน-เดือน-ปีเกิด / Date of Birth :
* 01/01/1990
 เลขที่บัตรประชาชน / Identification Number :
*
อายุ / Age :
* ปี / Year
 สัญชาติ / Nationality :
ศาสนา / Religion :
 อีเมล์ / E-mail :
*
 โทรศัพท์มือถือ / Mobile :
โทรศัพท์บ้าน / Home Phone :
 ที่อยู่ตามบัตร ปชช. / Home Address :
 ที่อยู่ปัจจุบัน / Present Address / Hotel :
 โทรศัพท์ติดต่อ / Present Phone :
 
 อาชีพ / Occupation :
ธุรกิจส่วนตัว / Business Owner
ข้าราชการ / Government Official
พนักงานบริษัท / Employee
นักศึกษา / Student
ประกอบวิชาชีพอิสระ / Self-Employed Professional
อื่นๆ(ระบุ) / Other
ที่ทำงาน / Office Name :
เบิกค่ารักษาพยาบาล / Any Claims :
ได้ / Yes ไม่ได้ / No
 
ประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ บริษัท Health Insurance Company
 

 ประวัติทางการแพทย์ / Medical History

ประวัติการแพ้ยา / Drug Allergy : มี (ระบบุ) / Yes (Please specify) ไม่มี / No
การแพ้อาหาร / Food Allergy : มี (ระบบุ) / Yes (Please specify) ไม่มี / No
โรคเลือด-เลือดออกผิดปกติ / Blood Disease or Bleeding Disorder : มี / Yes ไม่มี / No
โรคหัวใจ / Heart Disease : มี / Yes ไม่มี / No
โรคหัวใจรูมาติก / Rheumatic Heart Disease :
มี / Yes ไม่มี / No
โรคความดันโลหิตสูง / Hypertension : มี / Yes ไม่มี / No
โรคปอด / Lung Disease :
มี / Yes ไม่มี / No
โรคไต / Renal Disease : มี / Yes ไม่มี / No
โรคตับอักเสบ / Hepatitis :
มี / Yes ไม่มี / No
โรคเบาหวาน / Diabetes Mellitus : มี / Yes ไม่มี / No
ตั้งครรภ์ / Pregnancy :
มี / Yes ไม่มี / No
โรคลมชัก /Convulsion : มี / Yes ไม่มี / No
เป็นลม / Fainting :
มี / Yes ไม่มี / No
 อื่นๆ / Other :
 ยาที่ใช้ (ระบุ) / Present Medication (specify) :
 ประสบการณ์การรักษาทางทันตกรรม / Past Dental Experience : มี / Yes ไม่มี / No
 ได้รับยาชาเฉพาะที่ / Past Local Anesthesia Experience : มี / Yes ไม่มี / No
           

ความต้องการ / Requirement

 วัตถุประสงค์ / Objective : ปรึกษา / Consult ตรวจ / Check-Up ติดตามอาการ / Follow up อื่นๆ / Other
 อาการเบื้องต้น / Chief Complaint : ต้องการพบแพทย์่ท่านใด / Doctor Request :

 บุคคลที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน / Person to Contact in case of Emegency
 ชื่อ / Name : เกี่ยวข้องเป็น / Relationship : โทรศัพท์ / Phone No. :
           
 ข้าพเจ้าได้อ่าน และรับทราบสิทธิในการรักษา จากเอกสารสิทธิและหน้าที่ของผู้ป่วยเป็นที่เรียบร้อย และเข้าใจในสิทธินั้นแล้ว
 I have read , understand and consented to the Patient Rights & Responsibilities notice
 
 
Speciality Websites
     
Alliance & Partnering
dentist hire
service feedback
Hotels Mini R
paypal
partnering
dentist hire
service feedback
minir
paypal
Alliance & Partnering
Dentist Hire
Staff Careers
Service Feedback
Paying by Paypal
     
Home | Dentists | About Us | Service | Fees | Patient Info | Contact Us | Gallery | Careers
© Copyright 2005-2013 Bangkok International Dental Center Co., Ltd. All Rights Reserved.